Наименование территориального органа МВД России на региональном уровне

Полное наименование юридического лица/филиала иностранного юридического лица/представительства иностранного юридического лица, фамилия, имя, отчество (при их наличии) индивидуального предпринимателя/адвоката, учредившего адвокатский кабинет/частного нотариуса/физического лица – гражданина Российской Федерации

Для юридических лиц – государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, для филиалов или представительств иностранных юридических лиц – номер документа, подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства иностранного
юридического лица, для индивидуальных предпринимателей – государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, для частных нотариусов – номер лицензии на право нотариальной деятельности, для физического лица – наименование документа, удостоверяющего личность, его серия и номер, кем и когда выдан)

(номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, ИНН (при наличии), КПП (при наличии)

(место нахождения (для физического лица – адрес фактического места жительства) работодателя или заказчика работ (услуг): индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, дом, квартира/офис)

Кем выдан

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) по трудовому
или гражданско-правовому договору

Адрес места осуществления трудовой деятельности принятого на работу иностранного
гражданина (лица без гражданства) (индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, дом, квартира/офис)

Должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при их наличии) лица, уполномоченного от имени работодателя (заказчика работ, услуг) подписывать уведомление (для физического лица – подпись и фамилия, имя, отчество (при их наличии)